Dégénérescence maculaire : vers de nouveaux traitements

Des médicaments plus faciles à administrer sont attendus d'ici moins de cinq ans.

Première cause de malvoyance des seniors, la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) touche plus d'un million de Français. Et ce chiffre va doubler d'ici à 2030. Dans cette affection, la zone centrale de la rétine - la macula - est le siège d'une inflammation, avec des réactions en cascade. Comme différentes molécules sont impliquées, elles représentent autant de cibles potentielles pour les traitements de demain.

Deux évolutions sont possibles. La première aboutit à la destruction très lente des cellules rétiniennes (forme sèche de la maladie, la plus fréquente). Et la seconde, à la prolifération anarchique de néovaisseaux (forme humide), en raison de la production de facteurs de croissance (VEGF). Lorsque ces néovaisseaux se développent juste devant la macula, la perte de vision centrale peut être rapide. C'est donc une urgence ophtalmique. Problème : la DMLA reste longtemps silencieuse et lorsque les signes typiques de la maladie apparaissent - les lignes droites semblent ondulées -, les néovaisseaux ont déjà gagné du terrain.

«C'est pour cela qu'il est conseillé de voir son ophtalmologiste dès la cinquantaine afin de réaliser un fond d'œil de dépistage, soulignent le Pr Éric Souied (chef de service d'ophtalmologie, CHI Créteil) et le Dr Laurent Benzacken (chef de service d'ophtalmologie, CHU Aulnay-sous-Bois). En cas de signes de souffrance au niveau de la macula, le fond d'œil est complété par une angiographie pour voir d'éventuels néovaisseaux et surtout, par une tomographie par cohérence optique (OCT). Cet examen, qui permet de visualiser toutes les couches de la rétine, peut déceler des lésions précoces. De quoi agir bien avant que la vision ne soit touchée.»

Les traitements actuels (anti-VEGF) bloquent la sécrétion des fameux facteurs de croissance et, donc, la prolifération des néovaisseaux indésirables. Ils sont très efficaces, à condition d'intervenir avant la mort des cellules rétiniennes. Aussi révolutionnaires soient-ils, les anti-VEGF posent néanmoins deux problèmes. D'une part, ils doivent être injectés à l'intérieur de l'œil, avec un risque rare d'infection grave. Et, d'autre part, ils sont très coûteux (1 290 € l'injection de Lucentis, qui est la molécule de référence). Or, il faut plusieurs injections annuelles.

Pour réduire les coûts sans perdre en efficacité, la tendance actuelle est de multiplier les contrôles - un par mois - afin de n'injecter le produit que lorsque cela est bien nécessaire. Ce procédé a déjà permis de diminuer le nombre d'injections totales réalisées en gardant une excellente efficacité du traitement. Par ailleurs, à la demande du ministère de la Santé et de l'Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), l'équipe du Pr Souied participe à une étude comparant l'efficacité de l'Avastin à celle du Lucentis. Normalement, l'Avastin est un traitement du cancer du côlon, mais il se trouve qu'il donne aussi de bons résultats dans la DMLA : c'est d'ailleurs en traitant des patients atteints de ces deux pathologies que les médecins s'en sont aperçus. Or, son coût est de l'ordre de 30 € l'injection, seulement. Il n'a pas d'autorisation de mise sur le marché pour cette indication, d'où cette étude dont les résultats seront connus dans trois ans.

Tout l'enjeu actuel est de trouver encore d'autres médicaments capables d'agir à d'autres niveaux et plus faciles à administrer. Près d'une dizaine de molécules sont actuellement incluses dans des études. D'ici à 2015, on devrait donc en voir arriver plusieurs, d'abord sous forme injectable, puis probablement sous forme de collyre ou d'implant oculaire capable de délivrer petit à petit sa dose de principe actif. Ces médicaments pourront s'associer aux anti-VEGF déjà existants et ainsi décupler leur efficacité. «Nous avons aussi trouvé des marqueurs génétiques prédictifs de la sévérité de la maladie. À court terme, nous serons donc en mesure de dire quels patients seront de bons ou de mauvais répondeurs aux traitements et adapter notre prise en charge en conséquence», précise le Pr Souied.

Reste la forme sèche de la maladie, jusqu'ici le parent pauvre de la DMLA puisqu'il n'existe à ce jour aucun traitement pour l'enrayer. Là encore, des molécules sont en cours d'évaluation. Ayant pour but d'empêcher la mort prématurée des cellules rétiniennes, elles sont une voie de recherche prometteuse, avec les premiers médicaments à la clé dans une dizaine d'années.

Lefigaro.fr